ECOG 2 en Cáncer de Pulmón: una realidad frecuente en la práctica clínica, pero casi invisible en Ensayos Clínicos y en la información regulatori
Benitez-Fuentes JD, Navarro Vicente E, Lazaro Sanchez AD, et al. Performance status 2 or higher in EMA labels for advanced non-small-cell lung cancer: a cross-sectional SmPC analysis. Cancer Treatment and Research Communications. 2026;48:101313. doi:10.1016/j.ctarc.2026.101313.
Artículo completo: https://doi.org/10.1016/j.ctarc.2026.101313
El ECOG, o performance status (PS) es probablemente una de las variables más utilizadas en oncología. En cáncer de pulmón, y especialmente en enfermedad avanzada, el ECOG Performance Status forma parte de la toma de decisiones prácticamente cotidiana. .Sin embargo, existe una paradoja importante: los pacientes con ECOG 2 o superior son frecuentes en nuestra práctica clínica, pero están claramente infrarrepresentados en los ensayos clínicos que sustentan la autorización de los tratamientos que utilizamos.
Y esta
brecha no termina en los ensayos. También se traslada a la información oficial
de los medicamentos.
Este
trabajo, realizado por el grupo RIO y colaboradores, analiza precisamente hasta
qué punto el ECOG ≥2 aparece reflejado en las fichas técnicas europeas de
los tratamientos sistémicos autorizados para cáncer de pulmón no microcítico
(CPNM). La respuesta es bastante llamativa: muy pocas fichas técnicas
proporcionan información explícita sobre el uso de estos tratamientos en
pacientes con ECOG 2 o superior.
El problema empieza mucho antes: los pacientes con
ECOG 2 son frecuentes
El ECOG Performance
Status intenta medir de una manera sencilla cuánto limita la enfermedad la
actividad cotidiana de una persona. En términos generales, un paciente con ECOG
0 es completamente activo; un ECOG 1 presenta cierta limitación para
actividades físicamente exigentes, mientras que un ECOG 2 es una persona capaz
de caminar y realizar autocuidados, pero que no puede desarrollar una actividad
laboral normal y permanece activo durante más del 50% de las horas de vigilia.
En cáncer de
pulmón, el ECOG 2 no es una situación excepcional. Los estudios citados en este
trabajo estiman que el denominado "poor performance status" —ECOG
2-4— puede encontrarse aproximadamente en un tercio de los pacientes cuando es
valorado por los profesionales y hasta en casi la mitad cuando es el propio
paciente quien informa sobre su situación funcional.Además, en la era de la
inmunoterapia, el ECOG ≥2 continúa asociándose de manera independiente con
peores resultados.
Esto es
importante porque el ECOG no es solamente un número pronóstico. Un paciente con
peor situación funcional suele presentar también mayor carga sintomática, más comorbilidades,
mayor vulnerabilidad a la toxicidad y, en muchos casos, una necesidad más
precoz de cuidados de soporte y paliativos.Por tanto, el paciente con ECOG 2
constituye una parte muy importante de la realidad asistencial del cáncer de
pulmón avanzado.
El problema
es que esa realidad no está bien representada en la evidencia sobre la que
construimos nuestras recomendaciones terapéuticas.
Los ensayos clínicos no representan bien a los
pacientes con ECOG 2
El artículo
recuerda datos especialmente reveladores. En un análisis transversal de ensayos
fase III en cáncer, más del 96% de los participantes presentaban ECOG 0-1.
Incluso entre los estudios que permitían formalmente la inclusión de pacientes
con ECOG ≥2, estos pacientes representaban solamente alrededor del 8% de los
participantes. Otro análisis de 283 ensayos pivotales que condujeron a la
aprobación de medicamentos antitumorales entre 2009 y 2023 encontró que
solamente el 25,8% permitía la inclusión de pacientes con ECOG ≥2. Y
cuando se permitía, la mediana de pacientes realmente incluidos con ECOG ≥2 era
de solamente el 4,3%.
Es decir,
existe una diferencia importante entre:"el ensayo permite ECOG 2"y
"el ensayo aporta evidencia suficiente sobre pacientes con ECOG
2". Son cosas muy diferentes.
Un protocolo
puede no excluir formalmente a un paciente con ECOG 2 y, sin embargo, acabar
reclutando prácticamente exclusivamente pacientes con ECOG 0-1. Por eso, cuando
aplicamos los resultados de un ensayo a un paciente con ECOG 2, en muchas
ocasiones estamos realizando una extrapolación.Y esa extrapolación puede
ser razonable o no dependiendo del contexto clínico, pero conviene reconocer
que estamos extrapolando.
¿Qué hicieron los autores?
El objetivo
del estudio fue muy concreto: analizar qué información existe realmente en
Europa sobre ECOG ≥2 en las Summary of Product Characteristics (SmPC),
es decir, las fichas técnicas oficiales de los medicamentos. Se revisaron los
medicamentos sistémicos con al menos una indicación para CPNM autorizada en la
Unión Europea, utilizando la información regulatoria disponible hasta el 16
de febrero de 2026. En total se identificaron 41 medicamentos o
regímenes con indicación para CPNM.
Se
analizaron principalmente tres apartados de las fichas técnicas:
- Sección 4.1: indicaciones terapéuticas.
- Sección 4.2: posología y forma de
administración.
- Sección 5.1: propiedades farmacodinámicas y
datos de eficacia clínica.
Los resultados son
sorprendentes
De los 41
medicamentos o regímenes analizados: Solo uno permitía explícitamente tratar a pacientes
con ECOG 2. Fue gemcitabina.
La ficha
técnica europea de gemcitabina establece que la monoterapia puede considerarse
en pacientes de edad avanzada o con performance status 2 cuando los
esquemas con doblete de platino no son adecuados.
Por tanto: 1
de 41 medicamentos (2,4%) presentaba una referencia explícita a ECOG 2 en
las secciones regulatorias correspondientes. Es un dato extraordinariamente
bajo teniendo en cuenta la frecuencia con la que encontramos estos pacientes en
la práctica clínica.
Atezolizumab: una excepción diferente
Un segundo
medicamento presentaba una relación relevante con el ECOG ≥2, aunque de una
forma distinta.Se trata de atezolizumab en monoterapia para pacientes
con CPNM avanzado que no son candidatos a quimioterapia basada en platino.
La
indicación no está formulada específicamente en términos de ECOG 2. Sin
embargo, la evidencia que sustenta esta indicación procede del estudio IPSOS,
que incluyó una población enriquecida en pacientes con ECOG 2-3 y/o
comorbilidad importante.Por eso los autores clasifican atezolizumab como "label-anchored".
Si combinamos esta situación con la de gemcitabina, únicamente 2 de los 41
medicamentos (4,9%) presentan algún vínculo entre la indicación regulatoria
y una población con ECOG ≥2.
¿Y los tratamientos dirigidos?
Aquí
encontramos otro aspecto interesante.Seis medicamentos dirigidos tenían
pacientes con ECOG 2 representados en alguno de los estudios clínicos descritos
en la sección 5.1 de sus fichas técnicas, pero sin que esto se tradujera en una
indicación específica para pacientes con ECOG ≥2.
Los seis
fueron: Alectinib, Crizotinib, Erlotinib, Entrectinib,Larotrectinib
y Lorlatinib. En conjunto, estos medicamentos hacen que el número total
de tratamientos con algún tipo de señal relacionada con ECOG ≥2 ascienda a 8
de 41 (19,5%). Pero hay que interpretar correctamente este 19,5%. En seis
de esos ocho medicamentos, la información sobre ECOG ≥2 se limita a que
algunos pacientes con ese performance status aparecieron en los datos de los
ensayos. No existe una recomendación regulatoria específica que nos diga que
los resultados observados en la población general son aplicables de forma
equivalente a un paciente ECOG 2.
¿Y la dosis? Aquí la
información es todavía más escasa
Otro
objetivo del estudio era conocer si el performance status se utiliza para
decidir la dosis. La respuesta vuelve a ser llamativa.
De los 41
medicamentos o regímenes analizados, solamente dos (4,9%) incluían algún
tipo de recomendación relacionada con el performance status a la hora de
seleccionar o modificar la dosis. Carboplatino es el único medicamento que
presenta una recomendación explícita basada en ECOG. La ficha técnica contempla
una reducción inicial de la dosis del 20-25% cuando existen factores de
riesgo que incluyen un bajo performance status, definido como ECOG-Zubrod
2-4 o Karnofsky <80.
Vinorelbina oral. La ficha técnica contiene una recomendación
cualitativa. Se describe una mayor frecuencia de complicaciones
neutropénicas con dosis elevadas, incluyendo pacientes con poor performance
status, y se recomienda comenzar con una dosis inferior y escalar
progresivamente si la tolerancia lo permite. Pero no se establece un
punto de corte ECOG concreto.
ECOG 2 no significa lo mismo
en todos los pacientes
Hay además
una cuestión clínica que merece especial atención. No todos los pacientes ECOG
2 son iguales. Un ECOG 2 puede deberse a:
- una enfermedad tumoral muy
sintomática pero potencialmente reversible con tratamiento;
- una comorbilidad importante;
- fragilidad;
- sarcopenia o caquexia;
- deterioro funcional previo;
- edad avanzada;
- toxicidad de tratamientos
anteriores;
- o una combinación de varios
factores.
Y esto
cambia completamente la interpretación del ECOG. Un paciente ECOG 2 por una
neumonía, derrame pleural o gran carga tumoral potencialmente reversible no es
necesariamente comparable a otro ECOG 2 debido a fragilidad avanzada, deterioro
cognitivo, sarcopenia y múltiples comorbilidades. Por eso, el ECOG es una
herramienta imprescindible, pero insuficiente por sí sola para decidir el
tratamiento. La valoración clínica debe incorporar la causa del deterioro
funcional, comorbilidades, estado nutricional, síntomas, reserva fisiológica,
preferencias del paciente y objetivos terapéuticos.
¿Significa esto que no debemos
tratar a los pacientes ECOG 2?
En absoluto.
Y esta es una precisión importante. El hecho de que una ficha técnica no
mencione específicamente ECOG 2 no significa que el tratamiento esté
contraindicado o prohibido en esos pacientes.
Los propios
autores señalan expresamente esta limitación.Las fichas técnicas no pretenden
proporcionar una guía clínica exhaustiva y la ausencia de lenguaje específico
sobre ECOG ≥2 no debe interpretarse como una prohibición de utilizar el
medicamento en esta población.El problema es otro: no sabemos con el mismo
grado de certeza cuánto beneficio podemos esperar y qué riesgo asumimos. Es
una cuestión de incertidumbre, no necesariamente de contraindicación.
Las guías intentan llenar este
vacío
Las
recomendaciones clínicas actuales ya incorporan de alguna manera esta realidad.
Las guías ESMO, ASCO y NCCN estratifican las decisiones terapéuticas teniendo
en cuenta el performance status, la fragilidad y las comorbilidades.
En términos
generales, los tratamientos de máxima intensidad están mejor respaldados para
pacientes ECOG 0-1. En pacientes ECOG 2 se plantea una selección más cuidadosa
de los tratamientos, con estrategias menos intensivas o tratamientos en
monoterapia en determinadas circunstancias. En ECOG 3-4, especialmente cuando
no existe una causa potencialmente reversible del deterioro funcional, el papel
del tratamiento sistémico suele ser mucho más limitado y adquieren especial
relevancia los cuidados de soporte y paliativos.
Pero las
guías tienen que hacer algo que los ensayos no siempre pueden hacer: interpretar
la evidencia disponible y complementarla con consenso experto y datos de vida
real.
Hay evidencia que empieza a
cambiar este panorama
El trabajo también
recuerda que la situación no es completamente estática.
Existen
estudios específicamente diseñados para poblaciones tradicionalmente excluidas
de los ensayos convencionales. Un ejemplo es CheckMate 817, que evaluó
nivolumab más ipilimumab incluyendo una cohorte de pacientes ECOG 2 y otras
poblaciones consideradas especiales.
También
empiezan a aparecer datos de vida real sobre pacientes ECOG 2 tratados con
estrategias modernas. El estudio multicéntrico WJOG18424L, por ejemplo,
ha aportado datos sobre quimioinmunoterapia de primera línea en pacientes con
CPNM avanzado y ECOG 2. Estos trabajos son importantes porque ayudan a
responder una pregunta que los ensayos pivotales tradicionales dejan abierta:
¿Qué ocurre
cuando utilizamos tratamientos modernos en los pacientes que realmente vemos en
nuestras consultas?
La evidencia
todavía es limitada y debe interpretarse con cautela, pero el camino parece
claro: necesitamos estudiar de forma deliberada a las poblaciones que
históricamente hemos excluido.
¿Qué deberíamos cambiar?
Los autores
plantean cambios tanto en la generación de evidencia como en la forma de
comunicarla.
1. Incluir más pacientes ECOG 2 en los ensayos
Si los
pacientes ECOG 2 son una parte importante de la población que recibirá
posteriormente el tratamiento, deberíamos intentar que estén representados en
los ensayos. No significa que todos los estudios deban incluir indiscriminadamente
a pacientes con cualquier grado de deterioro funcional.
Pero sí que
la exclusión sistemática de ECOG 2 debería estar justificada científicamente y
no convertirse simplemente en una regla metodológica heredada.
2. Informar claramente de quiénes participaron en los
ensayos
Incluso
cuando no sea posible incluir grandes cohortes de ECOG 2, existe una medida
mucho más sencilla: informar de forma sistemática del ECOG basal de los
participantes.
No basta con
decir que el ensayo permitió ECOG 0-2. Necesitamos saber cuántos pacientes eran
ECOG 0, cuántos ECOG 1 y cuántos ECOG 2. Y, cuando sea posible, conocer sus
resultados de eficacia y toxicidad por subgrupos.
3. Mejorar la información de las fichas técnicas
Los autores
proponen que la sección 5.1 de las fichas técnicas incorpore de forma más
estandarizada:
- los criterios de ECOG
utilizados para seleccionar a los pacientes;
- la distribución basal del ECOG;
- la proporción real de pacientes
ECOG ≥2;
- y, cuando existan datos
suficientes, sus resultados clínicos.
Esto sería
relativamente sencillo y tendría un impacto importante. Permitiría al oncólogo
conocer mejor para quién tenemos evidencia y para quién estamos extrapolando.
4. Utilizar mejor los datos de vida real
Los
registros y estudios observacionales pueden desempeñar un papel fundamental. Si
los ensayos pivotales continúan incluyendo mayoritariamente ECOG 0-1, los datos
de vida real pueden ayudar a conocer qué ocurre en los pacientes ECOG 2 que
posteriormente reciben estos tratamientos.
Sería
especialmente útil incorporar de manera sistemática el ECOG a registros, bases
de datos hospitalarias y redes de evidencia del mundo real. Iniciativas
europeas como DARWIN EU pueden contribuir a generar este tipo de
evidencia.
También tenemos que mejorar
cómo medimos el performance status
El trabajo
introduce además una cuestión interesante: el ECOG no siempre es
perfectamente reproducible. La valoración realizada por el médico y la
percepción del propio paciente pueden no coincidir completamente. Esto es
especialmente relevante en la frontera ECOG 1-2, que puede tener importantes
consecuencias terapéuticas.
Por eso, los
autores plantean que en el futuro podría ser útil combinar la valoración
clínica convencional con medidas repetidas y estandarizadas de función
comunicadas por el propio paciente. Esto permitiría tener una visión más
completa del impacto funcional de la enfermedad.
¿Cuál es el mensaje para la
práctica clínica?
Quizá la
principal enseñanza de este trabajo pueda resumirse en una frase: cuando
tratamos a un paciente con cáncer de pulmón avanzado y ECOG 2, muchas veces
estamos tomando decisiones con menos evidencia directa de la que pensamos.
Esto no
significa que no debamos tratar. Significa que debemos ser conscientes del
grado de incertidumbre. Antes de iniciar un tratamiento en un paciente ECOG 2
deberíamos preguntarnos:
¿Por qué
tiene ECOG 2? ¿Es por el
tumor y puede mejorar? ¿Es por una comorbilidad reversible? ¿Existe fragilidad?
¿Hay sarcopenia o desnutrición? ¿La enfermedad está produciendo síntomas que
podemos controlar? ¿Tiene una alteración molecular que permite utilizar un
tratamiento dirigido potencialmente mejor tolerado? ¿Existe evidencia
específica en pacientes ECOG 2?¿Estamos extrapolando los resultados de
pacientes ECOG 0-1?¿Y cuál es el objetivo que el paciente considera importante?
Estas
preguntas probablemente sean más relevantes que interpretar el ECOG 2 como una
simple etiqueta.
Una reflexión desde el sentido
común en oncología
Este trabajo
tiene además una lectura que va más allá del cáncer de pulmón. La medicina
basada en la evidencia necesita, evidentemente, ensayos clínicos rigurosos.
Pero la evidencia de un ensayo solo es directamente aplicable a las personas
que se parecen a los pacientes incluidos en él.
Cuando
excluimos sistemáticamente a los pacientes más frágiles, mayores, con
comorbilidades o con peor performance status, conseguimos ensayos
metodológicamente muy limpios, pero podemos alejarnos progresivamente de la
realidad clínica. El problema aparece cuando posteriormente presentamos los
resultados como si fueran igualmente aplicables a toda la población.
En ese
sentido, el ECOG 2 es un magnífico ejemplo de un problema más amplio de la
oncología contemporánea: la distancia entre el paciente ideal de los ensayos
clínicos y el paciente real que encontramos en la consulta.
Reducir esa
distancia no significa abandonar el rigor científico. Al contrario: significa
diseñar una investigación más representativa, comunicar mejor sus límites y
generar evidencia en aquellas poblaciones en las que realmente necesitamos
tomar decisiones.
Conclusión
Este
análisis de 41 medicamentos y regímenes autorizados en Europa para el cáncer de
pulmón no microcítico muestra una situación difícil de justificar desde la
perspectiva de la práctica clínica.
Los
pacientes con ECOG ≥2 son frecuentes, tienen peor pronóstico y requieren
decisiones terapéuticas especialmente cuidadosas. Sin embargo, están claramente
infrarrepresentados en los ensayos clínicos y esa falta de representación se
refleja en la información regulatoria.
De los 41
medicamentos analizados, solo uno —gemcitabina— incluía explícitamente ECOG
2 en la indicación, mientras que atezolizumab presentaba una indicación
sustentada por una población de estudio enriquecida en pacientes ECOG 2-3. En
otros seis tratamientos dirigidos existía cierta representación de pacientes
ECOG ≥2 en los datos de los ensayos, pero sin traducción específica a la
indicación.
Además, solo
dos medicamentos incluían alguna recomendación de dosificación relacionada con
el performance status: carboplatino y vinorelbina oral. Por tanto, la mayor
parte del tratamiento de los pacientes ECOG 2 se basa en una combinación de
evidencia indirecta, extrapolación, guías clínicas, experiencia médica y datos
del mundo real.
El reto para
los próximos años debería ser doble:incluir mejor a los pacientes ECOG 2 en
los estudios clínicos y comunicar de manera mucho más transparente qué
pacientes fueron realmente estudiados.
Porque el
problema no es que los pacientes ECOG 2 no existan. El problema es que
existen en nuestras consultas mucho más de lo que existen en nuestros ensayos
clínicos.
Y cuando la
evidencia no representa a nuestros pacientes, debemos ser especialmente
honestos sobre lo que sabemos, lo que no sabemos y aquello que estamos
extrapolando.
Referencia
Benitez-Fuentes
JD, Navarro Vicente E, Lazaro Sanchez AD, et al. Performance status 2 or
higher in EMA labels for advanced non-small-cell lung cancer: a cross-sectional
SmPC analysis. Cancer Treatment and Research Communications. 2026;48:101313.
doi:10.1016/j.ctarc.2026.101313.
Artículo
completo: https://doi.org/10.1016/j.ctarc.2026.101313
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