Iniciativa "Choosing Wisely" en Oncología

 

Las 10 recomendaciones de ASCO para "NO HACER"

Dentro de la iniciativa Choosing Wisely (elegir sabiamente), American Society of Clinical Oncology (ASCO) ha identificado pruebas, procedimientos y tratamientos de uso frecuente cuyo valor clínico no está respaldado por la evidencia disponible. El objetivo no es restringir la atención, sino promover decisiones clínicas más prudentes, individualizadas y fundamentadas.

Estas recomendaciones no sustituyen el juicio clínico independiente. Existen excepciones —por ejemplo, la participación en ensayos clínicos— donde algunas de estas intervenciones pueden estar justificadas.

1️⃣ No usar tratamiento antitumoral en pacientes con tumores sólidos que cumplan TODOS estos criterios:

• Estado funcional bajo (ECOG 3–4).

• Sin beneficio de intervenciones previas basadas en evidencia.

• Sin evidencia sólida que respalde un nuevo tratamiento.

En este contexto, los tratamientos oncológicos suelen ser ineficaces y más tóxicos.

Excepciones:

• Tumores extremadamente quimiosensibles.

• Alteraciones moleculares altamente accionables.

• Situaciones donde una respuesta podría revertir la limitación funcional.

Esta recomendación aplica no solo a quimioterapia citotóxica, sino también a inmunoterapia o terapias dirigidas utilizadas fuera de indicación.

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2️⃣ No realizar PET, TC o gammagrafía ósea en la estadificación del cáncer de próstata de bajo riesgo

La evidencia no respalda el uso rutinario de:

• PET

• TC

• Gammagrafía ósea

• Nuevas modalidades como PSMA-PET en pacientes con cáncer de próstata recién diagnosticado y bajo riesgo de metástasis (Gleason ≤6, PSA <10 ng/ml, T1c/T2a).

El uso innecesario puede provocar:

• Radiación evitable

• Falsos positivos

• Procedimientos invasivos innecesarios

• Sobretratamiento

• Ansiedad y costes innecesarios

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3️⃣ No realizar PET, TC o gammagrafía ósea en el cáncer de mama precoz de bajo riesgo

En pacientes asintomáticas con:

• Carcinoma ductal in situ (DCIS)

• Estadio clínico I o II

No hay evidencia de beneficio en supervivencia ni en detección precoz de metástasis mediante estas pruebas.

El daño potencial supera el beneficio.

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4️⃣ No usar marcadores tumorales ni pruebas de imagen en el seguimiento rutinario de pacientes asintomáticas tratadas con intención curativa por cáncer de mama

Diversos estudios muestran que:

• No mejora la supervivencia.

• Aumenta falsos positivos.

• Incrementa intervenciones innecesarias.

El seguimiento debe centrarse en evaluación clínica y mamografía según indicación.

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5️⃣ No usar factores estimulantes de colonias (G-CSF) profilácticos si el riesgo de neutropenia febril es <20%

Las guías recomiendan su uso cuando el riesgo estimado de neutropenia febril es ≥20%.

Excepción:
Pacientes con alto riesgo individual (edad avanzada, comorbilidades relevantes).

6️⃣ No usar antieméticos de alto coste en quimioterapia con bajo o moderado riesgo emetógeno

Los antieméticos modernos han mejorado la tolerancia a quimioterapia altamente emetógena.

Pero en esquemas de bajo riesgo, deben emplearse opciones igualmente eficaces y menos costosas.

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7️⃣ No usar quimioterapia citotóxica combinada en cáncer de mama metastásico salvo necesidad de respuesta rápida

Aunque las combinaciones pueden aumentar la tasa de respuesta:

• No mejoran la supervivencia global.

• Aumentan toxicidad.

• Pueden empeorar calidad de vida.

Excepción:
Alta carga tumoral sintomática o situación potencialmente vital.

Las combinaciones endocrinas o dirigidas pueden ser apropiadas según el subtipo molecular.

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8️⃣ No usar PET o PET-TC de forma rutinaria en el seguimiento de pacientes asintomáticos tras tratamiento curativo

No existe evidencia sólida de que mejore resultados clínicos.

Los falsos positivos pueden desencadenar cascadas diagnósticas innecesarias.

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9️⃣ No realizar PSA rutinario como cribado en hombres asintomáticos

Los ensayos clínicos aleatorizados no demuestran beneficio claro en supervivencia global.

Riesgos asociados:

• Falsos positivos

• Biopsias innecesarias

• Sobrediagnóstico

Especialmente relevante en:

• Varones ≥70 años

• Pacientes con comorbilidades significativas

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🔟 No usar terapia dirigida sin biomarcador predictivo

Las terapias dirigidas deben utilizarse únicamente cuando el tumor presenta el biomarcador específico que predice respuesta.

Sin biomarcador:

• Mayor coste

• Posible menor eficacia

• Riesgo de toxicidad innecesaria

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🧩 Cómo se elaboró esta lista

La lista fue desarrollada por grupos de trabajo de ASCO tras:

• Revisión sistemática de la literatura.

• Consulta a cientos de oncólogos clínicos.

• Participación de comités científicos.

• Revisión y aprobación por el Board of Directors.

• Publicación en el Journal of Clinical Oncology.

Las declaraciones originales de 2012–2013 fueron reevaluadas en 2021. La mayoría mantienen plena vigencia, con actualización en la recomendación sobre terapias dirigidas.

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🎯 Reflexión final

Choosing Wisely no trata de hacer menos. Trata de hacer mejor.

En oncología, más no siempre significa mejor.
Cada prueba, cada tratamiento y cada intervención deben tener:

• Justificación científica

• Beneficio clínico claro

• Balance riesgo–beneficio favorable

• Sentido común