Ian F. Tannock: Así Es Cómo Estamos Luchando por Mejores Ensayos de Fase 3 en Cáncer

Ian F. Tannock CM, MD, PhD, DSc, es profesor emérito de oncología médica en el Princess Margaret Cancer Centre y en la Universidad de Toronto. Su experiencia clínica se centra en el cáncer genitourinario y de mama.

Common Sense Oncology (CSO) es un movimiento de base que incluye a clínicos, pacientes y otras personas comprometidas con asegurar que la atención y la investigación del cáncer se enfoquen en resultados que realmente importan a los pacientes. CSO reconoce que los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) bien diseñados han permitido avances en el tratamiento del cáncer que han mejorado los resultados para personas con varios tipos de cáncer. Sin embargo, nuestros miembros también son conscientes de sesgos en el diseño, ejecución y publicación de otros ECA, algunos de los cuales han llevado, no obstante, a la aprobación por parte de la FDA de tratamientos que ofrecen solo beneficios marginales, acompañados de efectos adversos y altos costos. Para abordar estas preocupaciones, autores de CSO publicaron recientemente una revisión de políticas en Lancet Oncology que incluye listas de verificación destinadas a optimizar el diseño, análisis e informe de los ECA.

Las listas de verificación abordan preocupaciones importantes de que algunos ECA están confundidos por estrategias que hacen que los nuevos tratamientos contra el cáncer parezcan más beneficiosos de lo que una evaluación crítica justificaría. Los oncólogos y sus pacientes reconocen que los objetivos finales del tratamiento del cáncer son mejorar la supervivencia global (SG) y/o la calidad de vida (CV). Sin embargo, ha habido una amplia aceptación de medidas de resultado alternativas por parte de agencias reguladoras y otros, especialmente la supervivencia libre de progresión (SLP) en ensayos para cáncer avanzado y la supervivencia libre de recaída o de enfermedad (SLE) en ensayos de terapia adyuvante. Desafortunadamente, estos desenlaces rara vez predicen la SG o la CV. Los principios del CSO sostienen que la SG debe ser el desenlace primario preferido, que la CV debe ser al menos un desenlace secundario, y que si se usa un desenlace alternativo, los investigadores deben proporcionar evidencia de su valor como sustituto de la SG o la CV.

CSO aboga porque los pacientes y/o defensores de pacientes participen en el diseño de los ensayos y que los informes de los ECA incluyan un resumen en lenguaje claro. El informe de toxicidades no debe utilizar términos que minimicen los efectos adversos, como “bien tolerado”, y debe fomentarse que los pacientes reporten directamente sus efectos adversos. Los pacientes asignados aleatoriamente al grupo de control deben recibir el mejor estándar de atención disponible. Si se demuestra que el tratamiento experimental mejora la SG en una etapa posterior de la enfermedad, entonces debe ofrecerse a los pacientes del grupo de control que recaen. Esto evita el sesgo de algunos ECA en los que se utilizan tratamientos de control subóptimos y los pacientes que recaen, especialmente en países de ingresos bajos y medios, no pueden acceder al tratamiento óptimo debido a su costo. Ambos efectos sesgan los resultados a favor del tratamiento experimental.

Los pacientes tienen derecho a abandonar los ensayos; sin embargo, si esto no es aleatorio (es decir, es informativo), causa resultados sesgados. La mayoría de los tratamientos nuevos aumentan la toxicidad, y los pacientes que abandonan y son censurados en el grupo experimental tienden a tener peor tolerancia y peores resultados. Algunos pacientes en el grupo de control de ensayos abiertos pueden sentirse decepcionados por no recibir el fármaco experimental y buscar tratamientos alternativos; pueden estar mejor informados y, por tanto, tener un mejor pronóstico. Hasta un 20% de los pacientes reclutados son censurados en los ECA, y los efectos mencionados pueden sesgar los resultados a favor del tratamiento experimental. CSO aboga por medidas para limitar las pérdidas, propone que las curvas de Kaplan-Meier muestren el número de pacientes censurados y aquellos en riesgo debajo de ellas, y exige la inclusión de análisis de sensibilidad para determinar la influencia de diferentes suposiciones sobre los resultados de los pacientes censurados.

Quizás el principio más controvertido del CSO es que los ensayos deben planificarse con un tamaño muestral suficiente para demostrar beneficios significativos relacionados con el desenlace primario (preferiblemente SG), y solo deben considerarse positivos si cumplen con los criterios de beneficio clínico significativo, como los establecidos por la Escala de Magnitud de Beneficio Clínico de la Sociedad Europea de Oncología Médica. CSO propone que los ECA que reportan una diferencia estadísticamente significativa en el resultado entre los grupos, pero que no cumplen con los criterios de beneficio clínico, se informen como “negativos”. Este es un criterio clave, y CSO buscará persuadir a editores de revistas, agencias reguladoras y comités de guías sobre la importancia de garantizar que los nuevos tratamientos proporcionen beneficios significativos para los pacientes.

Ian F. Tannock CM, MD, PhD, DSc, es profesor emérito de oncología médica en el Princess Margaret Cancer Centre y en la Universidad de Toronto. Su experiencia clínica se centra en el cáncer genitourinario y de mama.

El Dr. Tannock no declaró conflictos de interés relevantes