Sobretratamiento en pacientes con cáncer al final de la vida
Este artículo, publicado por ESMO, ha sido escrito por un equipo de expertos en oncología y cuidados paliativos de varias instituciones reconocidas a nivel mundial. A continuación un resumen con interesantes reflexiones en español
El
sobretratamiento en pacientes con cáncer al final de la vida (EOL, por sus
siglas en inglés) es un fenómeno ampliamente documentado que implica la
administración de terapias médicas con baja probabilidad de beneficio clínico
significativo, causando más daño que beneficio. Este problema no solo afecta la
calidad de vida de los pacientes, sino que también genera costos elevados en el
sistema de salud, retrasos en la planificación de cuidados paliativos y
malestar ético entre los profesionales médicos. El artículo revisa las causas
del sobretratamiento en oncología, abordando factores psicológicos, sociales y
cognitivos que influyen en oncólogos, pacientes y familiares. Además, se
exploran estrategias para mitigar este problema.
Concepto y magnitud del sobretratamiento
El
sobretratamiento en oncología incluye el uso excesivo de pruebas diagnósticas,
cirugías innecesarias, quimioterapias agresivas, radioterapia excesiva e
inmunoterapias sin beneficio probado en etapas avanzadas de la enfermedad. Se
estima que entre el 10% y el 40% de los pacientes con cáncer en fase terminal
reciben tratamientos desproporcionados, siendo más frecuentes en hombres,
adultos jóvenes, niños y pacientes con neoplasias hematológicas.
Los
tratamientos administrados sin un beneficio claro pueden llevar a una serie de
efectos adversos, incluyendo toxicidad severa, hospitalizaciones innecesarias,
admisiones en unidades de cuidados intensivos y una disminución de la calidad
de vida. Además, retrasan las discusiones críticas sobre cuidados paliativos y
planificación del final de la vida.
Factores psicológicos en oncólogos y pacientes
- Miedo y determinación contrafóbica para tratar: El temor a la muerte impulsa tanto a pacientes como a oncólogos a
buscar cualquier posibilidad de tratamiento, aun cuando las probabilidades
de éxito sean mínimas.
- Preservación de la esperanza: Los pacientes pueden percibir el cese del tratamiento como una
pérdida de esperanza, lo que dificulta la aceptación de cuidados
paliativos.
- Negación y enojo: La negación de la realidad del pronóstico y la ira pueden llevar a
decisiones impulsivas.
- Fatiga en la toma de decisiones: La complejidad de las opciones terapéuticas puede hacer que los
pacientes opten por continuar con el tratamiento sin evaluar adecuadamente
sus consecuencias.
- Relación oncólogo-paciente: La comunicación deficiente entre oncólogos y pacientes genera
expectativas irreales sobre los beneficios del tratamiento.
Factores sociales y culturales
- Normas culturales y expectativas: La sociedad tiende a valorar la lucha contra el cáncer con un
enfoque bélico, lo que refuerza la idea de que optar por cuidados
paliativos equivale a rendirse.
- Creencias religiosas y culturales: Algunas creencias promueven la idea de que los milagros pueden
ocurrir incluso en etapas avanzadas de la enfermedad, lo que motiva la
búsqueda de tratamientos fútiles.
- Presión familiar: Los familiares pueden insistir en la continuación del tratamiento
debido a sentimientos de culpa o desconocimiento.
- Cultura médica: Existen
incentivos profesionales y financieros que promueven la administración de
tratamientos agresivos en lugar de cuidados paliativos.
- Carga de trabajo del oncólogo: La falta de tiempo para discutir opciones de atención de calidad con
los pacientes contribuye a decisiones apresuradas en favor del
tratamiento.
Sesgos cognitivos y heurísticas
- Sesgo de optimismo: Tendencia a sobreestimar los beneficios de un tratamiento y
subestimar sus riesgos.
- Sesgo de confirmación: Buscar información que valide las decisiones previas en lugar de
considerar opciones alternativas.
- Sesgo de novedad: Preferencia por nuevas tecnologías sin evidencia suficiente de
beneficio real.
- Sesgo de disponibilidad: Recordar casos exitosos aislados en lugar de considerar la evidencia
general.
- Heurística de aversión a la pérdida: Se prioriza evitar la sensación de no haber intentado
"todo" en lugar de evaluar racionalmente el beneficio del
tratamiento.
- Sesgo de anclaje: Mantener un plan terapéutico inicial sin reevaluar su pertinencia a
medida que la enfermedad progresa.
Papel de los incentivos financieros y la
industria farmacéutica
Los
modelos de pago en los sistemas de salud pueden incentivar el uso excesivo de
tratamientos costosos sin considerar su efectividad clínica en la fase terminal
de la enfermedad. En muchos sistemas de salud, los hospitales y médicos reciben
compensaciones financieras por la administración de terapias agresivas, lo que
puede desincentivar la derivación temprana a cuidados paliativos. Además, la
industria farmacéutica tiene un papel central en este problema, promoviendo
activamente nuevos fármacos con costos exorbitantes y, en ocasiones, con
beneficios marginales. La presión comercial y la falta de regulaciones
estrictas sobre los precios de los medicamentos han llevado a una crisis de
accesibilidad y equidad en la atención del cáncer.
Es
fundamental reformar los modelos de pago para priorizar la calidad de vida
sobre la cantidad de intervenciones. Los sistemas de salud deben implementar
incentivos financieros que favorezcan una atención integral, donde los cuidados
paliativos y el bienestar del paciente sean la prioridad. Además, se requiere
una mayor transparencia en los procesos de aprobación y precios de los
medicamentos para evitar que intereses comerciales primen sobre las necesidades
reales de los pacientes.
Estrategias para reducir el sobretratamiento
- Implementación de guías clínicas: Reforzar las recomendaciones de ASCO y ESMO para evitar tratamientos
innecesarios en pacientes con bajo estado funcional y sin evidencia de
beneficio.
- Educación y capacitación en comunicación: Enseñar a los oncólogos a discutir de manera clara y compasiva el
pronóstico y las opciones terapéuticas.
- Introducción temprana de cuidados paliativos: Integrar cuidados paliativos desde el diagnóstico de cáncer avanzado
para mejorar la calidad de vida y facilitar la transición hacia un enfoque
de atención centrado en la comodidad.
- Revisión de incentivos financieros: Modificar estructuras de pago en salud para recompensar el cuidado
basado en la calidad de vida en lugar de la cantidad de tratamientos
administrados.
- Concientización pública: Campañas de educación sobre la importancia de los cuidados
paliativos y la toma de decisiones informadas al final de la vida.
- Uso de herramientas de pronóstico: Aplicar escalas pronósticas y algoritmos de inteligencia artificial para evaluar la expectativa de vida y ayudar a tomar decisiones terapéuticas más fundamentadas.
Conclusiones
El
sobretratamiento en oncología es un problema multifactorial que requiere un
cambio de paradigma hacia una atención más centrada en la calidad de vida. La
administración de terapias agresivas sin un beneficio clínico claro no solo
afecta la salud y el bienestar de los pacientes, sino que también genera una
carga emocional y económica significativa para sus familias y los sistemas de
salud. Es fundamental fomentar una mayor integración de los cuidados paliativos
desde el diagnóstico de la enfermedad avanzada, asegurando que los pacientes
reciban información honesta y clara sobre su pronóstico y las opciones
disponibles.
Además, la
implementación de estrategias para mejorar la comunicación entre oncólogos y
pacientes es clave para alinear las decisiones médicas con las preferencias
individuales de los enfermos. Los profesionales de la salud deben recibir
capacitación en habilidades de comunicación y en la identificación de sesgos cognitivos
que pueden influir en la toma de decisiones terapéuticas. Asimismo, la sociedad
y las instituciones sanitarias deben promover una cultura donde la calidad de
vida sea prioritaria en la atención oncológica, evitando la sobrevaloración de
tratamientos experimentales o sin evidencia suficiente.
En última
instancia, reducir el sobretratamiento en la oncología requiere un esfuerzo
coordinado entre médicos, instituciones, sistemas de salud y pacientes,
garantizando un enfoque equilibrado que respete la dignidad y la autonomía de
cada persona en la fase final de su vida.
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