Oncología del Sentido Común: Equidad, Valor y Resultados que Importan

En el Congreso Americano de Oncología (ASCO) celebrado en Chicago en junio de 2024 hubo una sesión educacional para presentar el movimiento COMMON SENSE ONCOLOGY (CSO).

ASCO se hizo eco de esta iniciativa y publicó el siguiente artículo que dado su gran interés aportamos traducido al español:

 Oncología del Sentido Común: Equidad, Valor y Resultados que Importan

Autores:

Brooke E. Wilson, MBBS, MSc. Manju Sengar, DM. Michelle Tregear, MA, PhD. Winette T.A. van der Graaf, MD, PhD. Nicolo Matteo Luca Battisti, MD. Degi Laszlo Csaba, PhD. Enrique Soto-Perez-de-Celis, MD, PhD, FASCO. Bishal Gyawali, MD, PhD. Christopher M. Booth, MD

DOI: https://doi.org/10.1200/EDBK_100039

RESUMEN

Aunque algunos tratamientos farmacológicos recientes han sido transformadores para los pacientes con cáncer, muchos tratamientos ofrecen beneficios mínimos a pesar de una alta toxicidad clínica, toxicidad temporal y toxicidad financiera. Además, los tratamientos que realmente proporcionan beneficios clínicos significativos no están disponibles para muchos pacientes a nivel mundial debido a problemas de disponibilidad y asequibilidad. La visión de Oncología del Sentido Común (Common Sense Oncology) es que los pacientes tengan acceso a tratamientos que ofrezcan mejoras significativas en los resultados que importan, independientemente de dónde vivan. Reconociendo los crecientes desafíos en el campo de la oncología, Oncología del Sentido Común busca lograr esta visión mejorando la generación de evidencia, la interpretación de la evidencia y la comunicación de la evidencia.

Presentación de CSO durante ASCO 2024

INTRODUCCIÓN

Como oncólogos, académicos y defensores de los pacientes, valoramos las áreas principales que influyen en nuestra capacidad para ofrecer atención oncológica de alta calidad. Estos incluyen el acceso oportuno al tratamiento, la equidad, la justicia en salud, la asequibilidad, la centralidad en el paciente y asegurar que los resultados que importan a los pacientes sean priorizados en ensayos y decisiones de tratamiento. Estos principios forman la base del movimiento Oncología del Sentido Común (CSO), lanzado en abril de 2023. (1) Estos principios de CSO tienen mucha convergencia con el tema de la Reunión Anual de ASCO de este año, "El Arte y la Ciencia del Cuidado del Cáncer: Del Consuelo a la Cura" y la misión de la Organización Europea del Cáncer (ECO) de reducir la carga del cáncer y mejorar los resultados y la calidad de la atención de los pacientes.

La presidenta de ASCO, Lynn Schuchter, anunció su tema presidencial en 2023 destacando la necesidad de mejorar la forma en que los profesionales del cuidado del cáncer tienen conversaciones difíciles con los pacientes sobre su pronóstico y tratamiento, las cuales deberían basarse en sus valores, objetivos y deseos.(2) Esta declaración poderosa, que enfatiza la necesidad de tomar decisiones compartidas y la importancia de priorizar los resultados que más importan a los pacientes en las decisiones de tratamiento, se alinea con los objetivos y valores del movimiento CSO. Los principios de CSO también se alinean fuertemente con la misión de ECO de reducir la carga del cáncer y mejorar los resultados y la calidad de la atención de los pacientes. Colaborando con sus 42 sociedades miembros y grupos de defensa de pacientes, ECO apoya una agenda de políticas de cáncer diversa enfocada en el tratamiento y la optimización de sistemas. (3) El enfoque centrado en el paciente de ECO en el cuidado del cáncer se ejemplifica a través de su Código Europeo de Práctica del Cáncer (4,5) y la participación clave del Comité Asesor de Pacientes de ECO en todas sus actividades.

En esta sesión conjunta de ASCO/ECO, esbozamos la justificación detrás del movimiento CSO, enfatizando la importancia global de este movimiento y las perspectivas de los pacientes y cómo la misión de CSO es sinérgica con otras organizaciones importantes de cáncer.

OFRECER UNA ATENCIÓN ONCOLÓGICA SIGNIFICATIVA: POR QUÉ NECESITAMOS HACERLO MEJOR

CSO surgió a través del reconocimiento de varias importantes paradojas emergentes en oncología. La inversión en el cuidado de pacientes cerca del final de la vida está fuertemente inclinada hacia terapias basadas en medicamentos, mientras que el cuidado en el hogar, el hospicio, los cuidados paliativos y los apoyos de enfermería están infrafinanciados en muchos entornos. Para los pacientes con cáncer metastásico refractario a la terapia de primera línea, los medicamentos de líneas posteriores respaldados por guías a menudo cuestan entre $100,000 USD y $200,000 USD por año, y muchos son aprobados solo sobre la base de beneficios de supervivencia libre de progresión (PFS) sin mejoras probadas en la supervivencia general (OS). La magnitud del beneficio de los nuevos medicamentos contra el cáncer no tiene correlación con el precio, (6) rompiendo principios económicos básicos y creando una crisis de valor en el cáncer. Muchos medicamentos financiados a través de evaluaciones de tecnologías sanitarias hoy en día ya no cumplen con los umbrales tradicionales de rentabilidad de $50,000 USD por año de vida ajustado por calidad (QALY), (7) y la mayoría no cumple con umbrales ampliados de $100,000 USD por QALY. Con beneficios más pequeños y toxicidades más altas cuando los medicamentos se trasladan de ensayos a entornos del mundo real, la rentabilidad de las terapias probablemente sea aún más marginal. (8)

Al mismo tiempo, debido a problemas de disponibilidad y asequibilidad, muchos pacientes en el mundo no tienen acceso a esos tratamientos contra el cáncer que tienen beneficios sustanciales. Por ejemplo, el trastuzumab está indicado para pacientes con cáncer de mama positivo para el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano en los entornos neoadyuvante, adyuvante y metastásico, con beneficios de supervivencia demostrados en todos los entornos y está listado en la Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS. Sin embargo, una proporción sustancial de pacientes a nivel mundial no recibe este importante medicamento debido al acceso y la asequibilidad, (9) contribuyendo a la inequidad global en el cuidado del cáncer.

En los últimos 30 años, el ecosistema de investigación del cáncer se ha alejado de los ensayos iniciados por investigadores, patrocinados por grupos cooperativos y financiados por el gobierno, hacia un entorno donde la industria farmacéutica ahora impulsa la agenda de investigación, financiando más del 85% de los ensayos clínicos de cáncer en la actualidad.(10) A CSO le preocupa que los tipos de ensayos diseñados por el sector farmacéutico pueden no priorizar los resultados que más importan a los pacientes. Hemos visto un cambio dramático de los ensayos clínicos con OS como el punto final primario, hacia ensayos que favorecen puntos finales sustitutos como PFS. (10) Inicialmente desarrollado para determinar si un medicamento debería pasar de estudios de fase I/II a estudios de fase III, (11) PFS nunca tuvo la intención de ser la base para aprobaciones de medicamentos. Sin embargo, PFS es ahora el punto final de aprobación más común en oncología, con el 48% de las aprobaciones de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) en oncología entre 2003 y 2023 basadas en la mejora del PFS.(12) PFS podría ser un sustituto útil si demuestra correlación con OS o calidad de vida (QOL); sin embargo, este no es el caso para la mayoría de los tumores y entornos de tratamiento.(13,14) No obstante, PFS y otros sustitutos aún más débiles como las tasas de respuesta continúan siendo reconocidos por los reguladores como puntos finales para la aprobación tanto acelerada como regular de medicamentos contra el cáncer.(15)

ONCOLOGÍA DEL SENTIDO COMÚN

La iniciativa CSO se lanzó en respuesta a estos crecientes desafíos en nuestro campo. CSO busca trabajar en colaboración con organizaciones internacionales de investigación sobre el cáncer, grupos de pacientes, reguladores, medios de comunicación y otras partes interesadas a nivel mundial para promover intervenciones que mejoren mensurablemente la vida de los pacientes con cáncer. También nos esforzamos por hablar sobre los desafíos continuos en nuestro campo, normalizar las conversaciones sobre la falta de valor de los tratamientos con pequeñas ganancias, apoyar los ensayos controlados aleatorios bien diseñados (RCTs), mejorar la comunicación con los pacientes y promover el pensamiento crítico en oncología.

La misión de CSO es promover una atención que se centre en los resultados que importan a los pacientes. La visión es que los pacientes tengan acceso a tratamientos contra el cáncer que proporcionen mejoras significativas en los resultados que importan, independientemente de dónde vivan. La iniciativa se guía por un conjunto de principios fundamentales relacionados con el acceso, la calidad y la asequibilidad de la atención; la equidad y la justicia en salud; y la centralidad en el paciente (Cuadro 1). CSO tiene como objetivo influir en la prestación de atención, la investigación, la educación y la política con un plan de trabajo organizado en torno a tres temas amplios: generación, interpretación y comunicación de evidencia.

El equipo de proyecto de Generación de Evidencia está compuesto por ensayistas, clínicos y defensores de los pacientes que están trabajando para asegurar el uso de RCT y reportar resultados que importen a los pacientes. Actualmente se están llevando a cabo esfuerzos para proporcionar un marco para el diseño y la presentación de informes de RCT para asegurar que proporcionen el máximo beneficio a los participantes del estudio y a los futuros pacientes. El flujo de trabajo de Interpretación de Evidencia está comprometido en una serie de iniciativas educativas para proporcionar a los oncólogos habilidades mejoradas en epidemiología, evaluación crítica y pensamiento crítico. Este trabajo ha involucrado a clínicos, educadores, estudiantes y defensores de pacientes de diversos sistemas de salud. Los esfuerzos en Comunicación de Evidencia están siendo liderados por defensores de pacientes en asociación con oncólogos. Este grupo tiene un amplio mandato para mejorar la comunicación externamente con el público, los medios de comunicación y los responsables de políticas y a nivel de doctor-paciente, para que podamos proporcionar a los pacientes la información que necesitan para una toma de decisiones compartida verdaderamente informada.

Aunque inicialmente se centró en los desafíos en oncología médica, reconocimos problemas paralelos con respecto a los puntos finales de los ensayos, la interpretación de la evidencia y el valor del tratamiento para otras áreas de la oncología, como la radioterapia y la cirugía.

CSO: POR QUÉ ESTO IMPORTA PARA LA SALUD GLOBAL

CSO es un movimiento global que comprende clínicos, académicos, formuladores de políticas y defensores de pacientes de todo el mundo. Más de dos tercios de la incidencia y mortalidad por cáncer recaen en los países de ingresos bajos y medios (PIBM) (16). Complicado por un gasto gubernamental en salud desproporcionadamente bajo y prioridades de salud competentes, los pacientes con cáncer en los PIBM a menudo experimentan un acceso deficiente y enormes gastos de bolsillo para el cuidado. Con una cobertura de salud universal limitada o inexistente en muchos PIBM, los costos de los medicamentos contra el cáncer son predominantemente asumidos por los pacientes, lo que lleva a toxicidades financieras paralizantes. Los datos de la OMS sugieren que casi 100 millones de personas son empujadas a la pobreza extrema debido a los gastos de salud cada año. (17) Para maximizar la utilización de recursos limitados y justificar los gastos de los pacientes, se deben priorizar los tratamientos con grandes magnitudes de beneficio, mientras que aquellos con ganancias marginales y altos costos deben usarse con moderación. Para lograr esto, los clínicos y los pacientes deben poder discernir cuáles tratamientos brindan solo beneficios marginales a través de una evaluación crítica de la literatura disponible.

Los oncólogos de todo el mundo a menudo utilizan guías internacionales de organizaciones como ASCO, la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) y la Red Nacional Integral de Cáncer (NCCN), donde las recomendaciones se basan en datos de ensayos clínicos generados predominantemente en países de altos ingresos. La mayoría de los PIBM no tienen capacidad para realizar evaluaciones de tecnología sanitaria para contextualizar la rentabilidad de los tratamientos localmente. Además, las cargas de trabajo clínicas pesadas limitan el tiempo disponible para tener discusiones complejas sobre tratamientos con los pacientes, perpetuando la administración de tratamientos costosos con ganancias marginales a pesar de los eventos adversos y las toxicidades financieras y de tiempo para los pacientes. Esto desvía recursos necesarios para los servicios de cuidados paliativos y manejo del dolor en pacientes con condiciones terminales.

Los hallazgos del Proyecto Isla Desierta demostraron la muy grave realidad del acceso a medicamentos fundamentales contra el cáncer en la mayoría de los sistemas de salud. Fundytus et al. (9) llevaron a cabo una encuesta global de casi 1,000 oncólogos de 82 países para entender qué medicamentos contra el cáncer priorizarían como los que ofrecen los mayores beneficios a los pacientes con cáncer en su propio sistema de salud. El estudio encontró que la mayoría de los medicamentos contra el cáncer seleccionados por los clínicos de primera línea para un gran beneficio clínico son agentes citotóxicos y hormonales convencionales, la mayoría de los cuales fueron aprobados por los reguladores de salud hace más de 20 años. Algunos de los medicamentos de alta prioridad identificados por los clínicos eran opciones de tratamiento más nuevas (y por lo tanto costosas), pero eran aquellos agentes que tienen beneficios clínicos muy sustanciales. Sin embargo, cuando se trata de acceso en la práctica rutinaria, incluso esos medicamentos básicos muy antiguos (y ahora genéricos) son en gran medida inaccesibles en la mayoría de los sistemas de salud. El riesgo de toxicidad financiera significativa e incluso gastos catastróficos de salud se asociaron con incluso medicamentos citotóxicos muy antiguos como la doxorrubicina.

El ecosistema global de investigación sobre el cáncer no refleja las cargas internacionales del cáncer. En un análisis de las aprobaciones de la FDA en tumores sólidos malignos entre 2010 y 2020, la proporción media de países de grupos de altos ingresos que participaban fue del 80%, sin participación de países de bajos ingresos. (18) En una revisión de todos los ensayos clínicos aleatorios (ECA) sobre cáncer publicados durante 2014-2017 (n=694), Wells et al.19 encontraron que solo el 8% fueron dirigidos por investigadores en PIBM. Además, hubo una desproporción entre los tipos específicos de cáncer estudiados en los ensayos y la carga proporcional de esas enfermedades; específicamente, los cánceres de cuello uterino, esófago e hígado estuvieron subrepresentados. A pesar del papel crítico de la cirugía y la radioterapia en terapias con intención curativa y paliativa, solo el 13% de los ECA probaron nuevas innovaciones en estos dominios, mientras que el 87% exploraron nuevas terapias sistémicas, la mayoría de las cuales nunca estarán disponibles para la mayoría de los pacientes con cáncer debido a la falta de asequibilidad en la mayoría de los sistemas de salud. Finalmente, este análisis global reveló evidencia de prejuicio de publicación. Aunque los ECA liderados por investigadores en PIBM eran más propensos a ser positivos e identificar tamaños de efecto más grandes, se publican en revistas con factores de impacto sustancialmente más bajos que los ensayos de países de altos ingresos.

Dadas estas dificultades, los principios de la CSO y el enfoque en los resultados que importan a los pacientes son particularmente relevantes en la oncología global. Debemos exigir una presentación honesta y clara de los resultados de los ensayos clínicos para facilitar la interpretación por parte de los oncólogos, los pacientes y los medios de comunicación. Los oncólogos de todos los sistemas de salud deben estar capacitados para evaluar críticamente la evidencia para asegurarse de que puedan tomar decisiones de tratamiento relevantes para su área de práctica. La CSO cree que el acceso a atención de calidad es un derecho humano básico independientemente de la ubicación geográfica. La comunidad oncológica global debe promover una agenda de investigación impulsada por las necesidades de los pacientes y la sociedad, priorizando la equidad tanto como la innovación y abogando por precios justos de los medicamentos en función del contexto y la magnitud del beneficio.

TRATAMIENTOS QUE HACEN LA DIFERENCIA: LA PERSPECTIVA DEL PACIENTE

Los pacientes y los defensores de pacientes son fundamentales para el movimiento CSO. Los pacientes también comparten preocupaciones sobre la evolución de los puntos finales de los ensayos clínicos en oncología. La mayoría de los pacientes están de acuerdo en que el objetivo principal del tratamiento del cáncer avanzado es mejorar la supervivencia del paciente y/o la calidad de vida (QOL). CSO reconoce que, en ausencia de una sustitución probada entre la supervivencia libre de progresión (PFS) y la supervivencia general (OS) o QOL, la progresión radiográfica retrasada puede teóricamente tener valor intrínseco para algunos pacientes. Sin embargo, el trabajo cualitativo ha demostrado que más de la mitad de los pacientes no aceptarían una terapia que extienda la PFS sin mejorar la OS o la QOL,20 un marcado contraste con la aprobación y el uso generalizado de dichos medicamentos en la práctica clínica diaria. Esto plantea importantes preguntas sobre cuán efectivamente estamos comunicando el significado de la PFS y el valor de los tratamientos a los pacientes en la clínica. A pesar de lo que el término implica, la PFS no es una medida de beneficio clínico: no mide cómo se siente o funciona un paciente ni cuánto tiempo sobrevive. Es de vital importancia considerar cómo los pacientes interpretan y entienden este punto final para asegurar que están tomando decisiones completamente informadas sobre su cuidado.

CSO también reconoce que hay circunstancias en las que los puntos finales sin sustitución probada pueden ser apropiados. Sin embargo, en estos contextos, creemos que los ensayos también deben estar diseñados para evaluar la supervivencia siempre que sea posible y las aprobaciones regulatorias iniciales deben estar condicionadas a los datos eventuales que demuestren ganancias en la supervivencia siempre que sea posible. Los pacientes y los defensores deben ser educados e informados sobre el diseño de los ensayos, los puntos finales y la evaluación crítica para abogar por una investigación clínica significativa y asegurar que los nuevos tratamientos aborden los objetivos y valores de los pacientes. Varias iniciativas de CSO están enfocadas en lograr este objetivo a través del compromiso, el apoyo y la educación de la comunidad de defensores de pacientes. El Equipo del Proyecto de Prioridades del Paciente de CSO proporciona un foro para el compromiso del paciente, permitiendo que los socios pacientes y oncólogos colaboren y desarrollen materiales orientados a los pacientes que comuniquen claramente los objetivos de CSO. También proporcionará una oportunidad para la investigación cualitativa sobre las prioridades de los pacientes y lo que realmente importa a los pacientes en diferentes contextos, regiones, sistemas y estados de enfermedad.

REIMAGINANDO LOS ENSAYOS CLÍNICOS PARA OFRECER RESULTADOS QUE IMPORTAN

Los ensayos clínicos en oncología han llevado a varios avances transformadores en el tratamiento del cáncer durante los últimos 40 años, como el uso de cisplatino en el cáncer testicular, (21) agentes quimioterapéuticos en el cáncer pediátrico,(22) y la inmunoterapia y agentes dirigidos en el melanoma.(23-25) Estos ensayos clínicos que priorizaron los puntos finales de supervivencia llevaron a mejoras notables en los resultados para los pacientes. Participar en un ensayo clínico a menudo se considera el tratamiento preferido para los pacientes en la mayoría de las circunstancias, y esta noción incluso se ha incorporado en las guías de tratamiento como la NCCN. Sin embargo, a medida que los ensayos modernos priorizan cada vez más ganancias modestas en puntos finales no validados en lugar de la OS y la QOL, la participación puede causar daño tanto a los participantes individuales como a los sistemas de salud si conducen a la aprobación eventual de medicamentos sin ofrecer beneficio clínico. Además, el impacto del tratamiento en la QOL de los pacientes debido a eventos adversos, toxicidades de tiempo, (26,27) y toxicidad financiera a menudo se describe de manera inadecuada, y la QOL relacionada con la salud a menudo se analiza de manera subóptima. Muchos ensayos pioneros tempranos en oncología ni siquiera recopilaron datos sobre toxicidades a largo plazo y los efectos tardíos del tratamiento. Con el tiempo, se han reconocido cada vez más los efectos adversos duraderos que afectan negativamente la QOL a largo plazo28-31 como puntos finales importantes para la evaluación.

Como se destacó en otra parte de este artículo, la PFS puede estar sobrevalorada para los pacientes con enfermedad avanzada. Una encuesta europea reciente mostró actitudes muy variables entre los profesionales de la salud y los reguladores respecto al valor de la PFS, impulsadas en parte por creencias variables sobre la probabilidad de sustitución entre la PFS y el beneficio clínico. Esto, a su vez, influye en los umbrales de riesgo máximo aceptable en términos de toxicidad que los clínicos y reguladores están dispuestos a aceptar en el diseño de ensayos y en la práctica del mundo real.32 La educación continua sobre la falta de sustitución probada entre la PFS y los puntos finales clínicamente significativos como la OS y la QOL en la mayoría de las circunstancias puede ayudar a los clínicos y reguladores a tomar decisiones informadas sobre recomendaciones de tratamiento y financiación, y también permitirá a la comunidad identificar aquellos escenarios en los que es apropiado usar puntos finales sustitutos.

Entonces, ¿cómo podemos mejorar el diseño de los ensayos clínicos para asegurar que los resultados que importan a los pacientes sean centrales en los ensayos de registro en oncología? Los grupos cooperativos y los gobiernos deben abogar y priorizar ensayos diseñados para evaluar puntos finales que tengan significado para los pacientes, como la QOL relacionada con la salud y la OS, sobre puntos finales con sustitución cuestionable. A medida que aumenta el número de ensayos que evalúan resultados reportados por los pacientes (PROs),(33) también se requiere trabajo continuo para asegurar que los PROs elegidos sean apropiados para la intervención y la población de estudio.(34) Debemos reconocer el tiempo del paciente como un recurso valioso, especialmente para los pacientes con enfermedades terminales, y los beneficios de ofrecer un ensayo deben sopesarse contra las cargas de participación. Los socios pacientes deben ser incluidos en las etapas de diseño de los ensayos clínicos35 para asegurar que la voz del paciente sea considerada no solo en los puntos finales elegidos, sino también en la logística del ensayo. Los ensayos también deben ser inclusivos, representando el espectro completo de pacientes que necesitan tratamiento en la práctica del mundo real. Los ensayos pragmáticos están surgiendo como una estrategia potencial para promover la inclusividad, minimizar las cargas de tiempo para los pacientes e incrementar la probabilidad de que los resultados del ensayo se traduzcan en resultados en la práctica del mundo real. (36,37) Tales ensayos tienen criterios de inclusión relajados, con el objetivo de estudiar intervenciones de una manera que se asemeje más a la práctica del mundo real.

Finalmente, diseñar ensayos factibles y significativos que generen evidencia convincente para apoyar la aprobación regulatoria para el 24% de los pacientes diagnosticados con cánceres raros es aún más desafiante. Este desafío puede contribuir en parte a la supervivencia colectivamente inferior de los pacientes con cánceres raros en comparación con los cánceres comunes. (38) Los desarrollos recientes en el perfil molecular también han transformado algunos cánceres comunes en una multitud de subtipos raros, generando problemas paralelos en términos de reclutamiento de pacientes y poder estadístico que han plagado los ensayos clínicos en cánceres raros durante décadas.

RED DE DESIGUALDADES EN CÁNCER DE LA ORGANIZACIÓN EUROPEA DEL CÁNCER (ECO): CASO DE ESTUDIO DESDE EUROPA:

CSO, ASCO y ECO reconocen la inequidad como un factor determinante detrás de las disparidades regionales y globales en los resultados del cáncer. Reconociendo los numerosos programas y recursos desarrollados por ASCO para mejorar la equidad tanto a nivel nacional como internacional, aquí nos enfocamos en varios programas de ECO diseñados para mejorar la equidad en el cáncer dentro de Europa.

Establecida en 2020 (39-40), la Red de Desigualdades de ECO tiene como objetivo evaluar y desarrollar políticas para abordar diversas fuentes de disparidades en el cáncer, incluyendo geografía, edad, identidad de género y orientación sexual, alfabetización y educación en salud, etnicidad y otros determinantes sociales de la salud y acceso a la atención. El Plan Europeo contra el Cáncer, emitido en febrero de 2021 (41), incluye un capítulo dedicado a las desigualdades y apoyó el lanzamiento del Registro Europeo de Desigualdades en Cáncer como una herramienta de monitoreo de las disparidades en el cáncer en Europa. Entender los factores que impulsan la inequidad en el acceso a la atención, tanto dentro como entre regiones, es esencial para cerrar las brechas significativas en los resultados del cáncer que se observan a nivel mundial. (42)

En 2022, se lanzó el "European Cancer Pulse", una herramienta de visualización que destaca datos sobre las disparidades en la atención del cáncer en la región europea de la OMS (43). Esta herramienta presenta más de 170 mediciones de datos para más de 50 países y hace que los datos estén disponibles para una audiencia más amplia, aumentando la conciencia sobre el problema de las desigualdades en la atención del cáncer y promoviendo la investigación que puede informar la política para mejorar la equidad.

Para promover aún más la equidad en la atención del cáncer, ECO lanzó en 2023 la "Acción de Parlamentarios Nacionales y Europeos para el Cáncer". Esta red reúne a parlamentarios nacionales y europeos comprometidos a vencer el cáncer y abordar las desigualdades a nivel nacional y europeo. La red busca aumentar la comprensión política de las desigualdades en la atención del cáncer que requieren atención prioritaria en toda Europa, identificar oportunidades legislativas clave y otras para acciones específicas para reducir las desigualdades en la atención del cáncer, y transmitir recomendaciones de políticas.

En 2024, la Red de Desigualdades de ECO contribuyó al lanzamiento del "Manifiesto Tiempo para Acelerar Juntos contra el Cáncer". (44)  Este manifiesto incluye recomendaciones para el futuro de la política de cáncer de la Unión Europea para la Comisión Europea 2024-2029. Las recomendaciones clave relacionadas con las desigualdades en la atención del cáncer incluyen reconocer la importancia de incluir indicadores de atención para grupos merecedores de equidad (como personas mayores, adolescentes y adultos jóvenes, comunidades racializadas, romaníes, migrantes indocumentados, refugiados de áreas de conflicto, individuos de la comunidad LGBTQI+, personas en entornos institucionalizados, individuos neurodivergentes y personas con discapacidades físicas). Otras recomendaciones importantes incluyen apoyar el sistema de atención del cáncer y la fuerza laboral oncológica para lograr una mayor comprensión y sensibilidad hacia las desigualdades sociales en la atención del cáncer a través de la capacitación y la educación, y abordar las barreras para el acceso a la atención del cáncer y a los ensayos clínicos para comunidades marginadas a través de programas de política y alfabetización en salud.

REALIDADES ECONÓMICAS DE LOS MEDICAMENTOS CONTRA EL CÁNCER

La toxicidad financiera para los pacientes, las familias y los sistemas de salud es otro gran desafío para la prestación de una atención equitativa y de alta calidad en el cáncer. El aumento masivo en el precio de lanzamiento de los medicamentos contra el cáncer en las últimas dos décadas plantea desafíos para todos los sistemas de salud (45). El precio asombroso de los nuevos medicamentos contra el cáncer, que en algunos sistemas ahora se acercan a los $200,000 USD por año, se ve agravado por la falta de relación entre la magnitud del beneficio y el costo.

Un estudio de Del Paggio et al. (6) midió el costo incremental (precio del agente experimental menos el precio del agente de control) para 100 ensayos clínicos aleatorizados publicados y lo comparó con las medidas de beneficio clínico. Utilizando tanto el Marco de Valor de la Sociedad Americana de Oncología Clínica como la Escala de Magnitud del Beneficio Clínico de ESMO, los investigadores encontraron una asociación negativa; los medicamentos con las menores ganancias incrementales tenían el precio más alto. Esta desconexión de las realidades del mercado finalmente conduce a las enormes ganancias reportadas dentro del sector farmacéutico y también probablemente explica el cambio de la industria hacia el cáncer.

En un análisis de los estados financieros anuales de las 10 mayores compañías farmacéuticas globales durante una década, Meyers et al. (46) encontraron que la industria ha experimentado un cambio importante hacia la oncología. De 2010 a 2019, los ingresos anuales acumulados generados por los medicamentos contra el cáncer aumentaron un 70% (de $56 a $95 mil millones USD), mientras que los ingresos acumulados de otros medicamentos disminuyeron un 18% (de $343 a $282 mil millones USD). Durante el mismo período, la proporción de los ingresos totales por medicamentos generados por medicamentos oncológicos aumentó del 14% en 2010 al 25% en 2019.

Los sistemas de salud en todo el mundo están luchando con las nuevas realidades económicas de la atención del cáncer. Un análisis reciente del gasto gubernamental en medicamentos contra el cáncer en el sistema de salud pública de Ontario, Canadá, mostró que el gasto anual en medicamentos contra el cáncer aumentó un 15% anual durante 2012-2021 (47). Los inhibidores de puntos de control inmunitarios como clase representaron el 17% de todo el gasto en medicamentos contra el cáncer en 2021. La mayoría de las indicaciones financiadas se asociaron con un beneficio clínico sustancial (según lo definido por ESMO-MCBS), y el 68% del gasto es para medicamentos que mejoran la supervivencia en al menos seis meses; esto probablemente refleja el proceso robusto de evaluación de tecnología de salud de Ontario. Sin embargo, no está claro cómo se puede mantener esta trayectoria de costos en un sistema de salud sostenible, equitativo y de alta calidad sin una reducción sustancial en el precio de los medicamentos contra el cáncer y/o la eliminación de tratamientos con beneficios pequeños. Estas realidades económicas afectan a pacientes, familias y sistemas de salud en todo el mundo.

CONCLUSIÓN

Las fuerzas dentro del ecosistema de investigación sobre el cáncer han generado paradojas preocupantes que arriesgan desestabilizar el enfoque de la investigación del cáncer alejándose de lo que más importa a los pacientes. Trabajando en tres pilares fundamentales (Generación de Evidencia, Interpretación de Evidencia y Comunicación de Evidencia), CSO busca disminuir las inequidades globales y regionales en la atención del cáncer, fomentar y alentar la investigación de alta calidad que priorice los resultados que mejorarán significativamente la vida de los pacientes, y apoyar la educación y evaluación crítica de pacientes y clínicos en oncología. También proporcionaremos un foro para la discusión abierta sobre algunos de los principales desafíos que enfrentamos en nuestro campo hoy en día. Los valores y la misión de CSO reflejan lo que los oncólogos de todo el mundo han estado tratando de lograr para los pacientes durante décadas: una vida más larga y mejor, independientemente de los factores sociodemográficos. Estos objetivos son compartidos por organizaciones importantes de cáncer como ASCO, ECO y EORTC, cuyas agendas de investigación y políticas han sido una fuerza impulsora detrás de la mejora de la atención y el tratamiento del cáncer a nivel mundial durante décadas, y CSO espera trabajar en colaboración con estas organizaciones en los próximos años para mejorar aún más la atención del cáncer para los pacientes en todas partes.

 

 

 Principios Guía de la Oncología del Sentido Común

1.      El acceso a una atención oncológica de calidad es un derecho humano básico: ningún paciente debe ser privado de acceso a una terapia efectiva o forzado a una catástrofe financiera para acceder a una atención oncológica significativa.

2.      Las necesidades de los pacientes y la sociedad deben impulsar la investigación oncológica y la prestación de cuidados.

3.      La participación de los pacientes y el público es esencial al tomar decisiones políticas.

4.      Los pacientes deben esperar que los tratamientos oncológicos recomendados mejoren significativamente su supervivencia o calidad de vida.

5.      La toma de decisiones compartida entre pacientes y oncólogos debe basarse en los valores del paciente y estar fundamentada en la medicina basada en la evidencia y la evaluación crítica.

6.      Los tratamientos oncológicos deben tener un precio justo para el contexto en el que se utilizan.

7.      La equidad en el acceso a atención de alta calidad debe priorizarse tanto como la innovación y los nuevos tratamientos.

8.      La atención oncológica integral y holística incluye el cuidado de la supervivencia, la oncología psicosocial y la integración oportuna de los cuidados paliativos.

 

 

REFERENCIAS

1. Booth CM, Sengar M, Goodman A, et al: Common Sense Oncology: Outcomes that matter. Lancet Oncol 24:833-835, 2023

2. Cavallo J: Dr. Lynn M. Schuchter Makes the Art of Oncology and Cancer Care Central to Her ASCO Presidential Term. ASCO Connection, 2023. https://connection.asco.org/magazine/features/dr[1]lynn-m-schuchter-makes-art-oncology-and-cancer-care-central-her-asco

3. European Cancer Organisation: Health Systems and Treatment Optimisation Network. https://www.europeancancer.org/topic-networks/2:health-systems-and-treatment-optimisation.html

4. European Cancer Organisation: European Code of Cancer. https://www.europeancancer.org/2-standard/66-european-code-of-cancer-practice

5. Lawler M, Oliver K, Gijssels S, et al: The European code of cancer practice. J Cancer Policy 28:100282, 2021

6. Del Paggio JC, Sullivan R, Schrag D, et al: Delivery of meaningful cancer care: A retrospective cohort study assessing cost and benefit with the ASCO and ESMO frameworks. Lancet Oncol 18: 887-894, 2017 6 | © 2024 by American Society of Clinical Oncology Wilson et al Downloaded from ascopubs.org by 46.6.240.146 on June 27, 2024 from 046.006.240.146 Copyright © 2024 American Society of Clinical Oncology. All rights reserved.

7. Saluja R, Jiao T, Koshy L, et al: Comparing manufacturer submitted and pan-Canadian oncology drug review reanalysed incremental cost-effectiveness ratios for novel oncology drugs. Curr Oncol 28:606-618, 2021

8. Dai WF, Beca JM, Nagamuthu C, et al: Cost-effectiveness analysis of pertuzumab with trastuzumab in patients with metastatic breast cancer. JAMA Oncol 8:597-606, 2022

9. Fundytus A, Sengar M, Lombe D, et al: Access to cancer medicines deemed essential by oncologists in 82 countries: An international, cross-sectional survey. Lancet Oncol 22:1367-1377, 2021

10. Del Paggio JC, Berry JS, Hopman WM, et al: Evolution of the randomized clinical trial in the era of precision oncology. JAMA Oncol 7:728-734, 2021

11. Booth CM, Eisenhauer EA, Gyawali B, et al: Progression-free survival should not be used as a primary end point for registration of anticancer drugs. J Clin Oncol 41:4968-4972, 2023

12. Michaeli DT, Michaeli T: Overall survival, progression-free survival, and tumor response benefit supporting initial US Food and Drug Administration approval and indication extension of new cancer drugs, 2003-2021. J Clin Oncol 40:4095-4106, 2022

13. Hwang TJ, Gyawali B: Association between progression-free survival and patients’ quality of life in cancer clinical trials. Int J Cancer 144:1746-1751, 2019

14. Haslam A, Hey SP, Gill J, et al: A systematic review of trial-level meta-analyses measuring the strength of association between surrogate end-points and overall survival in oncology. Eur J Cancer 106:196-211, 2019

15. Gyawali B, Hey SP, Kesselheim AS: Evaluating the evidence behind the surrogate measures included in the FDA’s table of surrogate endpoints as supporting approval of cancer drugs. EClinicalMedicine 21:100332, 2020

16. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al: Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 71:209-249, 2021

17. WHO. World Bank and WHO: Half the world lacks access to essential health services, 100 million still pushed into extreme poverty because of health expenses. 2017. tinyurl.com/4ksn7748

18. Wilson BE, Pearson S-A, Barton MB, et al: Regional variations in clinical trial outcomes in oncology. J Natl Compr Cancer Netw 20:879-886.e2, 2022

19. Wells JC, Sharma S, Del Paggio JC, et al: An analysis of contemporary oncology randomized clinical trials from low/middle-income vs high-income countries. JAMA Oncol 7:379-385, 2021

20. Brundage MD, Booth CM, Eisenhauer EA, et al: Patients’ attitudes and preferences toward delayed disease progression in the absence of improved survival. J Natl Cancer Inst 115:1526-1534, 2023

21. Williams SD, Birch R, Einhorn LH, et al: Treatment of disseminated germ-cell tumors with cisplatin, bleomycin, and either vinblastine or etoposide. N Engl J Med 316:1435-1440, 1987

22. Erdmann F, Frederiksen LE, Bonaventure A, et al: Childhood cancer: Survival, treatment modalities, late effects and improvements over time. Cancer Epidemiol 71:101733, 2021

23. Chapman PB, Hauschild A, Robert C, et al: Improved survival with vemurafenib in melanoma with BRAF V600E mutation. N Engl J Med 364:2507-2516, 2011

24. Wolchok JD, Chiarion-Sileni V, Gonzalez R, et al: Overall survival with combined nivolumab and ipilimumab in advanced melanoma. N Engl J Med 377:1345-1356, 2017

25. Hamid O, Robert C, Daud A, et al: Five-year survival outcomes for patients with advanced melanoma treated with pembrolizumab in KEYNOTE-001. Ann Oncol 30:582-588, 2019

26. Fundytus A, Prasad V, Booth CM: Has the current oncology value paradigm forgotten patients’ time?: Too little of a good thing. JAMA Oncol 7:1757-1758, 2021

27. Gupta A, Eisenhauer EA, Booth CM: The time toxicity of cancer treatment. J Clin Oncol 40:1611-1615, 2022

28. Dixon SB, Bjornard KL, Alberts NM, et al: Factors influencing risk-based care of the childhood cancer survivor in the 21st century. CA Cancer J Clin 68:133-152, 2018

29. Travis LB, Beard C, Allan JM, et al: Testicular cancer survivorship: Research strategies and recommendations. J Natl Cancer Inst 102:1114-1130, 2010

30. Stelwagen J, Lubberts S, Steggink LC, et al: Vascular aging in long-term survivors of testicular cancer more than 20 years after treatment with cisplatin-based chemotherapy. Br J Cancer 123: 1599-1607, 2020

31. Guven DC, Thong MS, Arndt V: Survivorship outcomes in patients treated with immune checkpoint inhibitors: A scoping review. J Cancer Surviv ¨ 10.1007/s11764-023-01507-w [epub ahead of print on January 4, 2024]

32. Postmus D, Litiere S, Bogaerts J, et al: Attitudes of healthcare professionals and drug regulators about progression-free survival as endpoint in the advanced cancer setting. Eur J Cancer 197: 113496, 2024

33. Efficace F, Giesinger JM, Cella D, et al: Investigating trends in the quality of reporting of patient-reported outcomes in oncology over time: Analysis of 631 randomized controlled trials published between 2004 and 2019. Value Health 24:1715-1719, 2021

34. Pe M, Alanya A, Falk RS, et al: Setting International Standards in Analyzing Patient-Reported Outcomes and Quality Of Life Endpoints in Cancer Clinical Trials-Innovative Medicines Initiative (SISAQOL-IMI): Stakeholder views, objectives, and procedures. Lancet Oncol 24:e270-e83, 2023

35. Shakhnenko I, Husson O, Chuter D, et al: Elements of successful patient involvement in clinical cancer trials: A review of the literature. ESMO open 9:102947, 2024

36. Ford I, Norrie J: Pragmatic trials. N Engl J Med 375:454-463, 2016

37. Saesen R, Espinasse C, Pignatti F, et al: Advancing academia-driven treatment optimisation in oncology: Launch of the EMA cancer medicines forum. Eur J Cancer 168:77-79, 2022

38. de Heus E, Duijts SF, van der Zwan JM, et al: The gap between rare and common cancers still exists: Results from a population-based study in the Netherlands. Eur J Cancer 167:103-111, 2022

39. European Cancer Organisation: Inequities Network, 2020. https://www.europeancancer.org/topic-networks/7:inequalities.html

40. Van Poppel H, Battisti NML, Lawler M, et al: European Cancer Organisation’s inequalities network: Putting cancer inequalities on the European policy map. JCO Glob Oncol 10.1200/GO.22.00233

41. Europe’s Beating Cancer Plan. 2021. https://health.ec.europa.eu/system/files/2022-02/eu_cancer-plan_en_0.pdf

42. Allemani C, Matsuda T, Di Carlo V, et al: Global surveillance of trends in cancer survival 2000–14 (CONCORD-3): Analysis of individual records for 37 513 025 patients diagnosed with one of 18 cancers from 322 population-based registries in 71 countries. Lancet 391:1023-1075, 2018

43. The European Cancer Pulse. https://www.europeancancer.org/pulse

44. The European Cancer Manifesto for 2024. https://www.europeancancer.org/manifesto

45. Prasad V, De Jesus K, Mailankody S: The high price of anticancer drugs: Origins, implications, barriers, solutions. Nat Rev Clin Oncol 14:381-390, 2017 ´

46. Meyers DE, Meyers BS, Chisamore TM, et al: Trends in drug revenue among major pharmaceutical companies: A 2010-2019 cohort study. Cancer 128:311-316, 2022

47. Del Paggio JC, Naipaul R, Gavura S, et al: Cost and value of cancer medicines in a single-payer public health system in Ontario, Canada: A cross-sectional study. Lancet Oncol 25:431-438, 2024