Menos es Más: La Desescalada Terapéutica en Oncología como Estrategia Científica y Ética

Autor: Resumen basado en la presentación de Benjamin Besse, MD, PhD
Evento: European Lung Cancer Congress (ELCC) 2025
Fecha: 28 de marzo de 2025

Resumen

La oncología moderna ha sido testigo de avances terapéuticos sin precedentes, acompañados de un aumento sostenido en los costes y la complejidad de los tratamientos. En este contexto, la presentación del Dr. Benjamin Besse en el ELCC 2025 planteó una pregunta fundamental: ¿estamos sobretratando a nuestros pacientes?

A través de un recorrido por evidencias clínicas, farmacocinéticas y socioeconómicas, el Dr. Besse argumenta que la desescalada de dosis, frecuencia o duración del tratamiento debe considerarse no solo viable, sino necesaria.

Definiendo la desescalada

La desescalada terapéutica consiste en reducir la intensidad del tratamiento sin comprometer la eficacia, ya sea disminuyendo la dosis, aumentando el intervalo de administración o acortando la duración total. Esta estrategia debe sustentarse en bases farmacodinámicas, biomarcadores y criterios de no inferioridad clínica, con el objetivo de reducir toxicidad, costos y mejorar la calidad de vida del paciente.

Ejemplo paradigmático: Bevacizumab

Bevacizumab fue aprobado en 2004 con una dosis de 15 mg/kg cada tres semanas, sin estudios comparativos sólidos frente a dosis menores. Datos de estudios como ABIGAIL (Mok et al., JTO 2014) y análisis retrospectivos (Soria et al., Ann Oncol 2013) sugieren que 7.5 mg/kg podría ofrecer eficacia equivalente, sin embargo, dicha dosis nunca fue evaluada formalmente en ensayos de no inferioridad.

“Debimos haber testeado la desescalada desde el inicio” – B. Besse

Inmunoterapia: ocupación de PD-1 y dosis mínimas efectivas

La evidencia sobre nivolumab y pembrolizumab demuestra que el bloqueo de PD-1 en linfocitos T circulantes se logra completamente con dosis tan bajas como 0.1 a 1 mg/kg. Ensayos en cáncer de cabeza y cuello (Patil et al., JCO 2023) muestran beneficios clínicos incluso con 0.3 mg/kg cada 3 semanas.

En cáncer de pulmón, el ensayo DEDICATION-1 comparó dosis estándar versus reducidas de pembrolizumab, mostrando supervivencia global, PFS y ORR comparables.

Desescalando osimertinib: el ensayo OSI-SAVE

La farmacocinética de osimertinib (vida media ~48h) permite un régimen alternativo de 80 mg cada dos días. El ensayo OSI-SAVE, liderado por el Erasmus MC, evalúa esta estrategia con el objetivo de mantener eficacia, reducir toxicidad y disminuir en 50% los costos anuales por paciente.

Más allá de la dosis: frecuencia y duración

Además de reducir dosis, se están explorando esquemas de dosis extendida. Ejemplos:

- REFINE-Lung (NCT05085028): Pembrolizumab cada 12 semanas.

- PULSE Trial (PI: B. Besse): Evaluación de estrategias con menor frecuencia.

En cuanto a duración, los datos de CheckMate 153 y estudios del sistema francés indican que interrumpir inmunoterapia después de dos años de respuesta puede ser seguro.

No todos los tratamientos permiten desescalada

El Dr. Besse aclara que la desescalada debe ser selectiva. En casos como ipilimumab, la reducción de dosis puede traducirse en pérdida de eficacia. Lo mismo ocurre con TKIs en los que la relación exposición-respuesta es clara.

Conclusiones

• La desescalada terapéutica no debe interpretarse como un retroceso, sino como una evolución racional.

• Es obligatoria, aunque no aplicable universalmente.

• Debe basarse en racional biológico, farmacocinético y clínico.

• Puede reducir toxicidades, mejorar calidad de vida y aliviar la carga económica.

“Intento ser un buen oncólogo… y también un buen ciudadano.” – Benjamin Besse

Referencias clave

1. Mok T et al. J Thorac Oncol. 2014. ABIGAIL study.

2. Patil VM et al. J Clin Oncol. 2023.

3. Topalian SL et al. NEJM. 2012.

4. Van den Heuvel et al. ESMO. 2024. DEDICATION-1 trial.

5. Waterhouse D et al. J Clin Oncol. 2020. CheckMate 153.

6. Rousseau et al. Lancet Reg Health Eur. 2024.

7. Besse B. ELCC 2025 Presentation.

8. REFINE-Lung Trial (NCT05085028); PULSE Trial (B. Besse); OSI-SAVE Trial (NCT05037331).