ENSAYOS DE NO INFERIORIDAD ¿Necesarios o estrategia comercial?

LOS ENSAYOS DE NO INFERIORIDAD 

 Interesante reflexión s obre los ensayos de No inferioridad, muchas veces usados por la industria farmacéutica para introducir fármacos “me too” en la mayoría de los casos sin demostrar avances reales, pero con ensayos de bajo coste. Aquí un resumen en español de esta excelente revisión que explicar los conceptos claves:

You don't understand non-inferiority trials (and neither do I) - First10EM

El artículo analiza de manera exhaustiva los ensayos de no inferioridad, destacando sus limitaciones y la falta de comprensión generalizada sobre su diseño y resultados. A continuación, se resumen los puntos más relevantes:

1.      Definición y Propósito de los Ensayos de No Inferioridad: Estos ensayos buscan demostrar que un tratamiento nuevo no es significativamente peor que el tratamiento estándar, aunque no pretenden probar equivalencia. Esto se basa en la selección de un margen de no inferioridad, definido arbitrariamente por los investigadores, que determina hasta qué punto el tratamiento puede ser peor y seguir considerándose aceptable.

2.      Problemas con el Diseño: Una de las críticas principales es que estos márgenes son subjetivos y no siempre están justificados. Esto permite resultados en los que un tratamiento puede ser estadísticamente inferior, pero aún así se declare "no inferior". Además, muchos ensayos asumen que el tratamiento estándar es efectivo sin cuestionar esta premisa, lo que puede introducir sesgos importantes.

3.      Asunción de Beneficios No Probados: Los ensayos de no inferioridad parten de la idea de que el nuevo tratamiento tiene alguna ventaja no evaluada directamente en el estudio, como menor costo, menos toxicidad o facilidad de uso. Sin embargo, estas supuestas ventajas suelen ser asumidas, no probadas, lo que plantea dudas sobre la justificación de estos ensayos.

4.      Implicaciones Éticas: Algunos autores cuestionan la ética de estos ensayos, argumentando que exponen a los pacientes a terapias potencialmente peores sin ofrecerles beneficios claros. En muchos casos, los ensayos de no inferioridad son diseñados para intereses comerciales más que para objetivos clínicos.

5.      Problemas Prácticos y Sesgos: Los ensayos de no inferioridad son más propensos al sesgo que los ensayos de superioridad, especialmente cuando son financiados por la industria, donde el 97% de los estudios tienden a concluir de manera favorable para el tratamiento probado. Además, al no incluir placebo, es difícil evaluar si el tratamiento es verdaderamente mejor que ninguna intervención.

6.      Impacto a Largo Plazo: Existe un riesgo de que tratamientos consecutivamente "no inferiores" puedan acumular un deterioro en su eficacia con el tiempo. Esto podría llevar a terapias significativamente menos efectivas en el futuro, aunque individualmente se consideren aceptables.

7.      Recomendaciones para Evaluar estos Ensayos: Se propone que los clínicos y lectores críticos evalúen si el nuevo tratamiento ofrece beneficios claros que justifiquen un diseño de no inferioridad. Además, se sugiere que los resultados se presenten con mayor transparencia, por ejemplo, expresando que un tratamiento "es hasta un X% peor que el estándar".

8.      Alternativas y Uso Reducido: El texto aboga por un uso más limitado de los ensayos de no inferioridad y por priorizar los ensayos de superioridad, que demuestren beneficios clínicos claros. En casos donde se justifique un diseño de no inferioridad, debería considerarse como un objetivo secundario y no primario.

Conclusión: El autor concluye que los ensayos de no inferioridad pueden ser más engañosos que útiles, y que el sistema actual favorece su uso excesivo. El autor enfatiza la necesidad de mayor escepticismo hacia los resultados de los ensayos de no inferioridad, ya que a menudo presentan problemas metodológicos y éticos significativos. Aunque estos ensayos pueden ser útiles en contextos específicos, su diseño y resultados deben interpretarse con precaución, priorizando siempre los beneficios para los pacientes.